Форма заявления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования РФ

02.02.2010

Форма заявления является приложением к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации страхователей - юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений и физических лиц, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2009 г. N 959н.

                              Форма заявления
          о регистрации в качестве страхователя физического лица

В _________________________________________________________________________
     (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                            Российской Федерации)

                           Сведения о заявителе

1. ________________ _________________ _____________________________________
      (фамилия)           (имя)                     (отчество)
2. Адрес места жительства
------------------T--------------------T----------------------------------¬
¦                 ¦                    ¦                                  ¦
L-----------------+--------------------+-----------------------------------
 (почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

--------T-------------------------T-----T----------T----------------------¬
¦       ¦                         ¦     ¦          ¦                      ¦
L-------+-------------------------+-----+----------+-----------------------
 (город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)       (квартира)
Телефон ______________ (с указанием кода)
3. Паспортные данные:
серия ____________ номер _______________
кем и когда выдан ______________________
дата и место рождения _____________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер ________________________________________________
4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________
                                              (число) (месяц) (год)
5. Сведения о выданных лицензиях:
5.1. Наименование документа _______________________________________________
                                              (лицензия)
5.2. Наименование органа, выдавшего лицензию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.3. Номер лицензии _______________________________________________________
5.4. Дата выдачи лицензии _________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия лицензии _______________________________
                                                (число, месяц, год или
                                                       "бессрочно")
6. Номер и дата заключения трудового договора N ____ от __ ________ 20__ г.
                                                         (число и месяц)
7. Срок действия трудового договора с _______________ по __________________
                                    (число, месяц, год) (число, месяц, год
_____________________________________ (Заполняется соответствующая строка в
или на "неопределенный срок")
зависимости от вида трудового договора)
8. Основной вид деятельности ______________________________________________
Код по ОКВЭД ______________________________________________________________
                    (указывается цифровой код не менее трех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности:
------------------T--------------------T----------------------------------¬
¦                 ¦                    ¦                                  ¦
L-----------------+--------------------+-----------------------------------
 (почтовый индекс)    (государство)       (субъект Российской Федерации)

--------T-------------------------T-----T----------T----------------------¬
¦       ¦                         ¦     ¦          ¦                      ¦
L-------+-------------------------+-----+----------+-----------------------
 (город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)     (квартира/офис)
Телефон ______________ (с указанием кода)
10. Код по ОКДП ___________________________________________________________
11. Состоит на налоговом учете в
___________________________________________________________________________
  (наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН _______________________________________________________________________
                 (индивидуальный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации __________________________________________
в _________________________________________________________________________
                           (наименование банка)
БИК
___________________________________________________________________________
13. Дата получения средств на оплату труда _____________ каждого месяца.
                                              (число)
    Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе
                                                            --¬
Фонда   социального  страхования  Российской  Федерации  и  ¦ ¦  вручить  /
--¬                                                         L--
¦ ¦ направить <*> первый экземпляр уведомления  о  регистрации  в  качестве
L--
страхователя  физического  лица  в территориальном органе Фонда социального
страхования Российской Федерации.
    --------------------------------
    <*> Нужное отметить.

Подпись заявителя __________________

Дата _________________________________
     (число) (месяц (прописью)) (год)

См. также:
- Акт выверки авансовых платежей таможенного органа
- Расписка в получении документов нотариусом и от нотариуса

  • Рубрики

  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100