Акт исследования состояния здоровья гражданина, не проходящего военную службу, при поступлении на военную службу в Вооруженные Силы Российской Федерации по контракту

Приложение N 5 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 94, 212)


 Угловой штамп медицинского
 учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения


                               АКТ
                 ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ


__________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
    находился по направлению военного комиссара __________________
__________________________________________________________________
               (наименование военного комиссариата)
    от "__"  ___________  200_  г.  N   _____   на   стационарном,
амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ________________
                                                    (наименование
__________________________________________________________________
                    медицинского учреждения)
    с ________ 200_ г. по ________ 200_ г.
    Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Анамнез ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Результаты специальных       исследований       (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Диагноз (по-русски) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


    Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,
    начальник военно-медицинского учреждения
    ______________________________________________________________
                (подпись, инициал имени, фамилия)


    Заведующий (начальник) отделения
    ______________________________________________________________
                (подпись, инициал имени, фамилия)


    Врач, проводивший обследование
    ______________________________________________________________
                (подпись, инициал имени, фамилия)


    М.П.


    Почтовый адрес  медицинского  учреждения,  военно-медицинского
учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100