Акт медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре)

Приложение 4-3 к Инструкции по проведению медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской области


"Согласовано"                                          "Утверждаю"
Главный врач                                      Руководитель СМО
________________________                    ______________________
   (наименование ЛПУ)                         (наименование СМО)
________________________                    ______________________
    (подпись, печать)                         (подпись, печать)
________________________
(отметка канцелярии ЛПУ)


                               АКТ N _____
         МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ
          И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
                   В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)
       ЗА ПЕРИОД С "__" _________ г. ПО "__" _______ г.


   В  соответствии  с   договором   на   предоставление   лечебно-
профилактической  помощи по обязательному медицинскому страхованию
N ____ от "__" _______________ 200_ г. членами экспертной комиссии
СМО ________ в составе ___________________________________________
проведена  медико-экономическая экспертиза счета-фактуры и реестра
оказанной медицинской помощи гражданам ___________________________
                                         (наименование территории
__________________________________________________________________
               (наименование вида счета-фактуры)
Счет-фактура предъявлен на сумму ____ (в баллах).


Результат медико-экономической экспертизы



1. Суммарная стоимость в реестре учета медицинской помощи (в баллах) соответствует сумме в представленном счете-фактуре (в баллах).

2. Тарифы соответствуют утвержденным базовым тарифам.

3. Виды медицинской помощи соответствуют лицензии лечебно-профилактического учреждения, срокам ее действия и профилям медицинской помощи, согласованным в установленном порядке.

4. Выявленные нарушения представлены в таблице:



-------T-------T------------T---------T------------T------------T-----------T----------¬
¦N     ¦Код    ¦Наименование¦Профиль  ¦Количество  ¦Тариф на    ¦Исключено  ¦Финансовые¦
¦п/п   ¦дефекта¦дефекта     ¦         ¦посещений   ¦1 посещение ¦из оплаты, ¦санкции,  ¦
¦      ¦       ¦            ¦         ¦(койкодней) ¦(койкодень),¦в баллах   ¦в баллах  ¦
¦      ¦       ¦            ¦         ¦            ¦в баллах    ¦           ¦          ¦
+------+-------+------------+---------+------------+------------+-----------+----------+
¦  1   ¦   2   ¦     3      ¦    4    ¦     5      ¦     6      ¦     7     ¦    8     ¦
+------+-------+------------+---------+------------+------------+-----------+----------+
¦      ¦       ¦            ¦         ¦            ¦            ¦           ¦          ¦
+------+-------+------------+---------+------------+------------+-----------+----------+
¦Итого ¦   X   ¦     X      ¦    X    ¦            ¦     X      ¦           ¦          ¦
L------+-------+------------+---------+------------+------------+-----------+-----------


   Итого по акту в баллах _______________________________________.
                                   (сумма граф 7 и 8)
   Денежный эквивалент стоимости 1 балла ____ руб. __________ коп.
   Сумма счета-фактуры, представленного к оплате, __ руб. ___ коп.
   Сумма уменьшения счета-фактуры __________________ руб. ___ коп.
   В том числе:
   исключено из счета-фактуры ______________________ руб. ___ коп.
   финансовые санкции за дефекты медпомощи _________ руб. ___ коп.
   Сумма счета-фактуры, принятая к оплате, _________ руб. ___ коп.
__________________________________________________________________
                          (сумма прописью)
   Приложение к акту (Реестр выявленных дефектов) на _____ листах,
________ дискетах.


   Руководитель экспертной службы СМО ____________________________
                                                 (подпись)


Примечание. Приложение к акту подается по требованию ИД МОФОМС (на бумажном носителе).








  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100