Справка, подтверждающая факт установления инвалидности. Форма N 1503004

Приложение N 1 к Постановлению Минтруда России от 30 марта 2004 г. N 41


                                                           1503004


Решение  учреждения   медико-социальной    экспертизы     является
обязательным    для   исполнения    соответствующими      органами
государственной власти, органами  местного самоуправления, а также
организациями  независимо  от  организационно-правовых форм и форм
собственности (статья 8 Федерального закона "О  социальной  защите
инвалидов в Российской Федерации")
__________________________________________________________________
       Министерство здравоохранения и социального развития
                      Российской Федерации
__________________________________________________________________
     (наименование федерального государственного учреждения
                  медико-социальной экспертизы)
__________________________________________________________________


                              СПРАВКА
                       серия _____ N ______


                       (выдается инвалиду)


__________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения ____________________________________________________
__________________________________________________________________
    (место жительства, при отсутствии места жительства - место
        пребывания, фактического проживания на территории
     Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела
     инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы
         Российской Федерации (указываемое подчеркнуть))
установлена     инвалидность    впервые,    повторно  (указываемое
подчеркнуть) _____________________________________________________
                      (дата установления инвалидности)


 ----------------------------------------------------------------
                       оборотная сторона


Группа инвалидности ______________________________________________
                              (указывается прописью)
Причина инвалидности _____________________________________________
Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________
__________________________________________________________________
                     (указывается прописью)
Инвалидность установлена на срок до ______________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Дополнительные заключения ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


Основание:  акт  освидетельствования в федеральном государственном
учреждении медико-социальной экспертизы
N _____ от "__" ______________ 200_ г.
Дата выдачи справки __________________


Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________ _________________________
                              (подпись)    (расшифровка подписи)
М.П.







  • Рубрики

  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100