Анкета пациента



Приложение No. 5 к отраслевому стандарту "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" No. 91500.11.0002-2002



                         АНКЕТА ПАЦИЕНТА


    ФИО __________________________________________________________
    ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________________


            КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ
                       НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?


           Отметьте на шкале значение, соответствующее
                    состоянию Вашего здоровья.


                              ----¬
                              ¦   +-- 10 (полное
                              ¦   ¦      благополучие)
                              ¦   ¦
                              ¦   +-- 9
                              ¦   +-- 8
                              ¦   +-- 7
                              ¦   +-- 6
                              ¦   +-- 5
                              ¦   +-- 4
                              ¦   +-- 3
                              ¦   +-- 2
                              ¦   +-- 1
                              ¦   +-- 0  (смерть)
                              ¦   ¦
                              L----







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100