Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка

Приложение N 1 к Инструкции (п. 8) о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка

Форма



___________________________________________________________________________
     (наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление
                             на согласование)
                                                              ------------¬
Исх. N _________ от _______ 20__ г.                           ¦   Место   ¦
                                                              ¦    для    ¦
                                                              ¦фотографии ¦
                                                              ¦           ¦
                                                              ¦(заверяется¦
                                                              ¦  печатью) ¦
                                                              L------------


                             АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о выдаче удостоверения личности моряка


1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,
                               когда и где)
2. Число, месяц, год рождения _______________________ 3. Пол ______________
4. Место рождения _________________________________________________________
                        (республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) _________________________________________
                                     (индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
         населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ____________________________________________________________
7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) ________________
8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________
серия _________ номер ______________________ выдан "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                            (указать, кем выдан)
9. Заграничный паспорт (если имеется) серии ________ N ____________________
выдан "__ " ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                            (указать, кем выдан)
10.   Получение   удостоверения   личности   моряка:   первичное,    взамен
использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
11.   Выписка  из  трудовой  книжки  и   мореходной   книжки   о   трудовой
деятельности  за  последние  пять лет, включая учебу в учебных заведениях и
военную службу:


-----------------------T---------------------------T----------------------¬
¦     Месяц и год      ¦Должность и место работы с ¦    Местонахождение   ¦
+-----------T----------+  указанием министерства   ¦ (адрес) предприятия, ¦
¦поступления¦увольнения¦(ведомства) без сокращений,¦организации, войсковой¦
¦           ¦          ¦  номера войсковой части   ¦         части        ¦
+-----------+----------+---------------------------+----------------------+
¦           ¦          ¦                           ¦                      ¦
+-----------+----------+---------------------------+----------------------+
¦           ¦          ¦                           ¦                      ¦
+-----------+----------+---------------------------+----------------------+
¦           ¦          ¦                           ¦                      ¦
L-----------+----------+---------------------------+-----------------------


                                       (Оборотная сторона анкеты-заявления)


-----------------------T---------------------------T----------------------¬
¦     Месяц и год      ¦Должность и место работы с ¦    Местонахождение   ¦
+-----------T----------+  указанием министерства   ¦ (адрес) предприятия, ¦
¦поступления¦увольнения¦(ведомства) без сокращений,¦организации, войсковой¦
¦           ¦          ¦  номера войсковой части   ¦         части        ¦
+-----------+----------+---------------------------+----------------------+
¦           ¦          ¦                           ¦                      ¦
+-----------+----------+---------------------------+----------------------+
¦           ¦          ¦                           ¦                      ¦
+-----------+----------+---------------------------+----------------------+
¦           ¦          ¦                           ¦                      ¦
L-----------+----------+---------------------------+-----------------------


Сведения,  указанные в анкете-заявлении, сверены  с  основным   документом,
удостоверяющим   личность  на  территории  Российской  Федерации,  трудовой
книжкой и мореходной книжкой.


"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
                              (подпись, инициалы, фамилия руководителя
                          организации или кадрового подразделения, телефон)


М.П.


Я  предупрежден,  что  сообщение ложных сведений  в  анкете-заявлении   или
представление  поддельных  документов влечет ответственность, установленную
законодательством Российской Федерации.


                                            ------------------------------¬
"__" ______________ 20__ г.                 ¦                             ¦
        (дата)                              L------------------------------
                                                  (подпись заявителя)


Я, __________________________________________, разрешаю использование своих
            (фамилия, имя, отчество)
персональных  данных,  биометрического  шаблона  отпечатков    пальцев    и
цифровой  фотографии,  в  том  числе  их  передачу  иммиграционным и другим
компетентным  органам  иностранных  государств, при необходимости решения в
моих  интересах  вопросов,  связанных  с  идентификацией  моей  личности  с
использованием удостоверения личности моряка.


                                            ------------------------------¬
"__" ______________ 20__ г.                 ¦                             ¦
        (дата)                              L------------------------------
                                                  (подпись заявителя)


Дата приема документов "__" ____________ 20__ г. Регистрационный N ________


_____________________________________________ _____________________________
(должность лица, принявшего анкету-заявление)  (подпись, фамилия, инициалы)


Выдано удостоверение личности моряка N RUS _______________ "__" ___ 20__ г.
                                           (указать номер)   (дата выдачи)







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100