Анкета участника размещения заказа (приложение к письму-заявке на участие в открытом конкурсе на право заключения госконтрактов на оказание страховых услуг по ОМС неработающих граждан, имеющих место жительства в МО и подтвердивших факт своего проживания в установленном законодательством порядке, и категорий неработающих граждан, имеющих место пребывания в МО и не имеющих места жительства в других субъектах РФ)

Приложение N 2 к Письму-заявке на участие в открытом конкурсе на право заключения государственных контрактов на оказание страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан, имеющих место жительства в МО...


АНКЕТА

УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА



------------------------------------------T-----------------------¬
¦1. Полное и сокращенное наименования     ¦                       ¦
¦организации - участника размещения заказа¦                       ¦
¦и его организационно-правовая форма      ¦                       ¦
¦(на основании учредительных документов,  ¦                       ¦
¦свидетельства о государственной          ¦                       ¦
¦регистрации, свидетельства о внесении    ¦                       ¦
¦записи в Единый государственный реестр   ¦                       ¦
¦юридических лиц)                         ¦                       ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2. Юридический адрес участника размещения¦Страна                 ¦
¦заказа                                   +-----------------------+
¦                                         ¦Адрес                  ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦3. Почтовый адрес участника размещения   ¦Страна                 ¦
¦заказа                                   +-----------------------+
¦                                         ¦Адрес                  ¦
¦                                         +-----------------------+
¦                                         ¦Телефон, факс          ¦
¦                                         +-----------------------+
¦                                         ¦Адрес электронной почты¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦4. Фамилия, имя, отчество руководителя,  ¦                       ¦
¦наименование должности                   ¦                       ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦5. Регистрационные данные:               ¦                       ¦
¦- дата, место и орган регистрации        ¦                       ¦
¦юридического лица (на основании          ¦                       ¦
¦свидетельства о государственной          ¦                       ¦
¦регистрации);                            ¦                       ¦
¦- ОГРН (на основании свидетельства       ¦                       ¦
¦о внесении записи в Единый               ¦                       ¦
¦государственный реестр юридических лиц); ¦                       ¦
¦- код ОКПО;                              ¦                       ¦
¦- коды ОКВЭД                             ¦                       ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦6. Срок деятельности (с учетом           ¦                       ¦
¦правопреемства)                          ¦                       ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦7. Размер уставного капитала             ¦                       ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦8. Номер и почтовый адрес Инспекции      ¦                       ¦
¦Федеральной налоговой службы, в которой  ¦                       ¦
¦участник размещения заказа               ¦                       ¦
¦зарегистрирован в качестве               ¦                       ¦
¦налогоплательщика                        ¦                       ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦ИНН, КПП участника размещения заказа     ¦                       ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦Примечание. Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению        ¦
¦участника размещения заказа подтверждены путем представления     ¦
¦следующих документов:                                            ¦
¦- устав, Положение, учредительный договор;                       ¦
¦- свидетельство о государственной регистрации;                   ¦
¦- информационное письмо об учете в ЕГРПО;                        ¦
¦- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе          ¦
+-----------------------------------------T-----------------------+
¦7. Банковские реквизиты:                 ¦                       ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦Наименование обслуживающего банка        ¦                       ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦Расчетный счет                           ¦                       ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦Корреспондентский счет                   ¦                       ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦БИК                                      ¦                       ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦Примечание. Может быть представлена информация обо всех открытых ¦
¦счетах.                                                          ¦
¦Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления ¦
¦письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета      ¦
+-----------------------------------------T-----------------------+
¦8. Сведения о выданных участнику         ¦                       ¦
¦размещения заказа лицензиях, необходимых ¦                       ¦
¦для выполнения обязательств              ¦                       ¦
¦по государственному контракту            ¦                       ¦
¦(указываются лицензируемый вид           ¦                       ¦
¦деятельности, реквизиты действующей      ¦                       ¦
¦лицензии, наименование территории,       ¦                       ¦
¦на которой действует лицензия)           ¦                       ¦
L-----------------------------------------+------------------------


В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению участника конкурса могут быть представлены:

- устав организации, учредительный договор, иные документы;

- формы N 1 "Бухгалтерский баланс" и N 2 "Отчет о прибылях и убытках" за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;

- акт сверки, выданный ИФНС, о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.

Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.



В подтверждение  вышеприведенных  данных  к заявке прикладываются следующие
документы:
1. _____ (название документа) ___ (количество страниц в документе и N п/п).
2. _____ (название документа) ___ (количество страниц в документе).
...
n. _____ (название документа) ___ (количество страниц в документе и N п/п).


Руководитель организации
(уполномоченное лицо)             ___________________ _____________________
                                       (подпись)            (Ф.И.О.)


                                  М.П.


Главный бухгалтер                 ___________________ _____________________
                                       (подпись)            (Ф.И.О.)







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100