Анкета участника размещения заказа (приложение к письму-заявке на участие в открытом конкурсе по отбору страховых медицинских организаций, привлекаемых для осуществления обязательного медицинского страхования неработающих граждан, имеющих место жительства в Московской области и подтвердивших факт своего проживания в установленном законодательством порядке, и категорий неработающих граждан, имеющих место пребывания в Московской области и не имеющих места жительства в других субъектах Российской Федерации)

Приложение N 2 к письму-заявке на участие в открытом конкурсе по отбору страховых медицинских организаций, привлекаемых для осуществления обязательного медицинского страхования неработающих граждан, имеющих место жительства в Московской области и подтвердивших факт своего проживания в установленном законодательством порядке, и категорий неработающих граждан, имеющих место пребывания в Московской области и не имеющих места жительства в других субъектах Российской Федерации


АНКЕТА

УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА



----------------------------------------------------T-----------------------------¬
¦1. Полное и сокращенное наименования организации - ¦                             ¦
¦участника размещения заказа и его                  ¦                             ¦
¦организационно-правовая форма (на основании        ¦                             ¦
¦учредительных документов, свидетельства о          ¦                             ¦
¦государственной регистрации, свидетельства о       ¦                             ¦
¦внесении записи в Единый государственный реестр    ¦                             ¦
¦юридических лиц)                                   ¦                             ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦2. Юридический адрес участника размещения заказа   ¦Страна                       ¦
¦                                                   +-----------------------------+
¦                                                   ¦Адрес                        ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦3. Почтовый адрес участника размещения заказа      ¦Страна                       ¦
¦                                                   +-----------------------------+
¦                                                   ¦Адрес                        ¦
¦                                                   +-----------------------------+
¦                                                   ¦Телефон, факс                ¦
¦                                                   +-----------------------------+
¦                                                   ¦Адрес электронной почты      ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦4. Фамилия, имя, отчество руководителя,            ¦                             ¦
¦наименование должности                             ¦                             ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦5. Регистрационные данные:                         ¦                             ¦
¦- дата, место и орган регистрации юридического     ¦                             ¦
¦лица (на основании свидетельства о государственной ¦                             ¦
¦регистрации);                                      ¦                             ¦
¦- ОГРН (на основании свидетельства о внесении      ¦                             ¦
¦записи в Единый государственный реестр юридических ¦                             ¦
¦лиц);                                              ¦                             ¦
¦- код ОКПО;                                        ¦                             ¦
¦- коды ОКВЭД                                       ¦                             ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦6. Учредители (акционеры) (перечислить             ¦                             ¦
¦наименования и организационно-правовую форму всех  ¦                             ¦
¦учредителей, чья доля в уставном капитале          ¦                             ¦
¦превышает 10%) и доля их участия (на основании     ¦                             ¦
¦учредительных документов, данные реестра           ¦                             ¦
¦акционеров):                                       ¦                             ¦
¦- срок деятельности (с учетом правопреемства);     +-----------------------------+
¦- размер уставного капитала;                       +-----------------------------+
¦- номер и почтовый адрес инспекции Федеральной     +-----------------------------+
¦налоговой службы, в которой участник размещения    ¦                             ¦
¦заказа зарегистрирован в качестве                  ¦                             ¦
¦налогоплательщика                                  ¦                             ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦ИНН, КПП участника размещения заказа               ¦                             ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦Примечание. Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника размещения   ¦
¦заказа подтверждены путем представления следующих документов:                    ¦
¦- устав, положение, учредительный договор;                                       ¦
¦- свидетельство о государственной регистрации;                                   ¦
¦- информационное письмо об учете в ЕГРПО;                                        ¦
¦- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе                          ¦
+---------------------------------------------------T-----------------------------+
¦7. Банковские реквизиты:                           ¦                             ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦Наименование обслуживающего банка                  ¦                             ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦Расчетный счет                                     ¦                             ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦Корреспондентский счет                             ¦                             ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦БИК                                                ¦                             ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦Примечание. Может быть представлена информация обо всех открытых счетах.         ¦
¦Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления письма из       ¦
¦финансирующего банка об открытии расчетного счета                                ¦
+---------------------------------------------------T-----------------------------+
¦8. Сведения о выданных участнику размещения заказа ¦                             ¦
¦лицензиях, необходимых для выполнения обязательств ¦                             ¦
¦по государственному контракту (указываются         ¦                             ¦
¦лицензируемый вид деятельности, реквизиты          ¦                             ¦
¦действующей лицензии, наименование территории, на  ¦                             ¦
¦которой действует лицензия)                        ¦                             ¦
+---------------------------------------------------+-----------------------------+
¦9. Сведения о дочерних и зависимых обществах,      ¦                             ¦
¦аффилированных лицах (в соответствии со ст. 105,   ¦                             ¦
¦106 ГК РФ, ст. 4 Закона РСФСР "О конкуренции и     ¦                             ¦
¦ограничении монополистической деятельности         ¦                             ¦
¦на товарных рынках" N 948-1от 22.03.1991).         ¦                             ¦
¦Указываются наименование, основной вид             ¦                             ¦
¦деятельности, место нахождения, вид участия        ¦                             ¦
L---------------------------------------------------+------------------------------


В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению участника конкурса могут быть представлены:

- устав организации, учредительный договор, иные документы;

- формы N 1 "Бухгалтерский баланс" и N 2 "Отчет о прибылях и убытках" за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года с отметкой налоговой инспекции, заверенные печатью организации;

- акт сверки, выданный ИФНС, о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.

Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.

В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:

   1. _________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).
   2. _________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).


   n. _________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).


Руководитель организации ___________________ ______________________________
                              (подпись)                (Ф.И.О.)
                         М.П.


Главный бухгалтер        ___________________ ______________________________
                              (подпись)                (Ф.И.О.)







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100