Анкета-заявление о выдаче (замене, продлении) паспорта моряка. Форма N 1

Приложение к Инструкции о порядке применения положения о паспорте моряка


Форма N 1





                 (наименование и адрес организации,
           направляющей анкету-заявление на согласование)


----------T----¬                                      ---------------¬
¦Исх. N   ¦ От ¦                                      ¦    Место     ¦
+---------+----+                                      ¦для фотографии¦
¦         ¦    ¦                                      ¦              ¦
L---------+-----                                      ¦ (Фотография  ¦
                                                      ¦  заверяется  ¦
                                                      ¦   печатью)   ¦
                                                      L---------------


                          АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
            О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ, ПРОДЛЕНИИ) ПАСПОРТА МОРЯКА


1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
______________________________________________________________________
     (если фамилия, имя, отчество изменялись, укажите их, когда
                            и где меняли)


2. Число, месяц, год рождения __________________ 3. Пол ______________
4. Место рождения ____________________________________________________
                     (республика, край, область, населенный пункт)


5. Место жительства (регистрации) ____________________________________
                                       (индекс, республика, край,


______________________________________________________________________
  область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)


6. Гражданство _____________________________. Если одновременно имеете
гражданство другого государства, укажите это
______________________________________________________________________
7.  Основной  документ,  удостоверяющий  личность (паспорт) гражданина
Российской Федерации:
серия ___________ номер ______________ выдан "__"___________ ____ года
______________________________________________________________________
                        (указать, кем выдан)


8.    Получение   паспорта - первичное,     взамен    использованного,
испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
9. Продление срока действия паспорта моряка серии ______________ номер
______, выданного "__"__________ ____ г. ____________________________,
                                           (указать орган, выдавший
                                               паспорт моряка)


находящегося на хранении в ___________________________________________
                            (указать место хранения паспорта моряка)


10.  Был ли на Вас за период работы (учебы,  службы) оформлен допуск к
сведениям   особой   важности   или  совершенно  секретным  сведениям,
отнесенным к государственной тайне? __________________________________
                                                    (если да,


__________________________________________________________________
                то в какой организации, в каком году)


Имеете  ли  Вы договорные,  контрактные обязательства,  препятствующие
выезду за границу? ___________________________________________________
______________________________________________________________________
     (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)


11. Не призываетесь ли Вы на военную службу или не направляетесь ли на
альтернативную гражданскую службу?  (для мужчин в возрасте от 18 до 27
лет) _________________________________________________________________
12.  Не  осуждены  ли  Вы за совершение преступления либо привлечены в
качестве обвиняемого? ________________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
______________________________________________________________________
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской
Федерации, в возрасте от 12 до 16 лет:


-------------------------------------T-------------------------------¬
¦     Фамилия, имя, отчество         ¦  Число, месяц и год рождения  ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦                                    ¦                               ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦                                    ¦                               ¦
L------------------------------------+--------------------------------


15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10
лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):


---------------T--------------------------T--------------------------¬
¦ Месяц и год  ¦Должность и место работы  ¦ Местонахождение (адрес)  ¦
+-------T------+с указанием министерства  ¦предприятия, организации, ¦
¦поступ-¦уволь-¦    (ведомства) без       ¦     войсковой части      ¦
¦ления  ¦нения ¦   сокращений, номера     ¦                          ¦
¦       ¦      ¦войсковой части, вида и   ¦                          ¦
¦       ¦      ¦       рода войск         ¦                          ¦
+-------+------+--------------------------+--------------------------+
¦       ¦      ¦                          ¦                          ¦
+-------+------+--------------------------+--------------------------+
¦       ¦      ¦                          ¦                          ¦
+-------+------+--------------------------+--------------------------+
¦       ¦      ¦                          ¦                          ¦
L-------+------+--------------------------+---------------------------


Сведения,   указанные   в  анкете   - заявлении,   сверены  с основным
документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.


"__"____________ ____ г.       _______________________________________
                                   (подпись, фамилия руководителя
                                      организации или кадрового
                                         аппарата, телефон)
М.П.


16. Имею заграничный паспорт серии _________ номер _________, выданный
    "__"___________ ____ г.
______________________________________________________________________
                             (кем выдан)


     Я   предупрежден,   что  сообщение  ложных  сведений  в анкете  -
заявлении    или    представление    поддельных    документов   влечет
ответственность, установленную законодательством.


        "__"____________ ____ г.        ______________________________
                                             (подпись заявителя)


Дата приема документов "__"_______ ____ г. Регистрационный номер _____


Подпись, фамилия должностного лица,
принявшего анкету - заявление            _____________________________


Оформлен паспорт моряка серии ______ номер ______ "__"________ ____ г.
                                                   (дата оформления)







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100