Анкета пациента, больного сифилисом

Приложение к Приказу Минздрава России от 25.07.2003 г. No. 327

Приложение No. 4 к протоколу ведения больных "Сифилис"



АНКЕТА ПАЦИЕНТА



Ф.И.О ____________________________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________



КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА

____________________________________________

СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?

_________________



Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее

состоянию Вашего здоровья.



                 ---¬
                 ¦  +-   10 (полное благополучие)
                 ¦  +-   9
                 ¦  +-   8
                 ¦  +-   7
                 ¦  +-   6
                 ¦  +-   5
                 ¦  +-   4
                 ¦  +-   3
                 ¦  +-   2
                 ¦  +-   1
                 ¦  +-   0  (смерть)
                 L---







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100