Акт экспертной оценки качества медицинской помощи

Приложение 5 к Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь ...




                                 АКТ
            ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


"__"_________ 2000 г.                                       No. ______


I. 1. Ф.И.О. врача - эксперта ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
               (наименование проверяющей организации)


2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО ___________________
______________________________________________________________________
3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную ____________
4.  Номер,  дата  счета  по оплате медицинских услуг,  номер позиции в
реестре счета ________________________________________________________
5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _________________
______________________________________________________________________
6. Номер и серия полиса ______________________________________________
7. Номер и серия паспорта ____________________________________________
8. Номер истории болезни _____________________________________________
9. Клинический диагноз
- основного заболевания _________, код по действующей МКБ ____________
- сопутствующего _____________________________________________________
- осложнения _________________________________________________________
10. Исход заболевания ________________________________________________
11. Срок лечения с ____________ по ___________________________________
12. Стоимость лечения по счету No. ___ от ____________, предъявленному
территориальному фонду-2 ___
13.   Постатейный  состав  тарифа  на  мед.  услуги,  утвержденный  на
территории оказания медицинской помощи _______________________________
14.  Оказана  экстренная,  плановая  (нужное  подчеркнуть) медицинская
помощь.  В  случае  оказания плановой медицинской помощи указать:  кем
направлен пациент ____________________________________________________
15.  Вид  оказанной  медицинской помощи:  стационарная,  амбулаторно -
поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)
16. Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________________
II. Экспертиза


-----T----------------T-----------------T------------T---------------¬
¦No. ¦Этапы лечебно - ¦Продолжительность¦Затраты ЛПУ ¦    Краткий    ¦
¦п/п ¦диагностического¦     лечения     ¦  согласно  ¦    перечень   ¦
¦    ¦    процесса    ¦                 ¦утвержденным¦  недостатков  ¦
¦    ¦                ¦                 ¦  тарифам   ¦               ¦
+----+----------------+-----------------+------------+---------------+
¦  1 ¦        2       ¦         3       ¦      4     ¦       5       ¦
+----+----------------+-----------------+------------+---------------+
¦1.  ¦                ¦                 ¦            ¦               ¦
+----+----------------+-----------------+------------+---------------+
¦и   ¦                ¦                 ¦            ¦               ¦
¦т.д.¦                ¦                 ¦            ¦               ¦
L----+----------------+-----------------+------------+----------------


III. Заключение эксперта:


Причины проведения экспертизы: _______________________________________
Что выявлено в результате экспертизы: ________________________________
Заключение эксперта: _________________________________________________
______________________________________________________________________


Гл. врач ___________ (Ф.И.О.)     Эксперт ТФОМС (СМО,
          (подпись)              филиала ТФОМС) _____________ (Ф.И.О.)
                                                  (подпись)
Экономист ___________ (Ф.И.О.)
           (подпись)







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100