Акт списания средств ОМС из резерва финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) на территории Московской области



Приложение N 1 к Инструкции о порядке формирования и утверждения актов списания средств ОМС из резерва финансирования предупредительных мероприятий

"Утверждаю" Зам. исполнительного директора МОФОМС ______________________ Г.А. Антонова "__" ___________ 2008 г.



АКТ

СПИСАНИЯ СРЕДСТВ ОМС ИЗ РЕЗЕРВА ФИНАНСИРОВАНИЯ

ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (РФПМ) <*>

ЗА _____ КВАРТАЛ 200___ Г.





СМО ___________________________



-------------T------------------------------------T------------------------------------T------------T-------------T------------------------------------T------------------------------------¬
¦Наименование¦Остаток средств РФПМ                ¦Сумма образованного резерва         ¦Основание   ¦Направление  ¦Сумма использованных средств        ¦Остаток средств РФПМ                ¦
¦ЛПУ         ¦на 1 ___ 200__ г.                   ¦за __ кв. 200__ г.                  ¦для         ¦использования¦_______ руб. _______ коп., в т.ч.   ¦на 1 ___ 200__ г.                   ¦
¦            ¦_______ руб. _________ коп., в т.ч. ¦____ руб. _______ коп., в т.ч.      ¦перечисления¦             ¦                                    ¦_______ руб. _________ коп., в т.ч. ¦
¦            +----------T----------T--------------+----------T----------T--------------+            ¦             +----------T----------T--------------+----------T----------T--------------+
¦            ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от   ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от   ¦            ¦             ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от   ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от   ¦
¦            ¦от средств¦санкции   ¦инвестирования¦от средств¦санкции   ¦инвестирования¦            ¦             ¦от средств¦санкции   ¦инвестирования¦от средств¦санкции   ¦инвестирования¦
¦            ¦МОФОМС    ¦          ¦(справочно)   ¦МОФОМС    ¦          ¦(справочно)   ¦            ¦             ¦МОФОМС    ¦          ¦(справочно)   ¦МОФОМС    ¦          ¦(справочно)   ¦
¦            ¦(1%)      ¦          ¦              ¦(1%)      ¦          ¦              ¦            ¦             ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦
+------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+
¦     1      ¦    2     ¦    3     ¦      4       ¦    5     ¦    6     ¦      7       ¦     8      ¦      9      ¦    10    ¦    11    ¦      13      ¦    14    ¦    15    ¦      16      ¦
+------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+
¦            ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦            ¦             ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦
+------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+
¦Итого       ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦            ¦             ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦
L------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+---------------


Директор СМО
___________________________
___________________________
"__" ____________ 200___ г.


Принято к списанию:
1. МОФОМС __________________________________


2. СМО _________________________ (справочно)


Ф.И.О. исполнителя, телефон


--------------------------------

<*> Акты списания средств РФПМ представляются СМО с разделением на амбулаторно-поликлиническую помощь, стационарную помощь, медицинскую помощь дневных стационаров всех типов.








  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100