Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда учреждению здравоохранения

Приложение 3 к Приказу ФФОМС от 24.01.2008 N 6






                             Бюджетная заявка
            на перечисление субвенции на оплату дополнительной
           медицинской помощи из бюджета территориального фонда
                        учреждению здравоохранения
                      на ____________ месяц 2008 года


               _____________________________________________
                 (наименование учреждения здравоохранения)


-----------------T-----------T-------T--------T-----------T-----------T-----------T----------T------------¬
¦  Наименование  ¦Возвращено ¦Коли-  ¦ Размер ¦ Начислено ¦Коэффициент¦Объем      ¦Налоговые ¦Сумма заявки¦
¦  показателей   ¦на дату по-¦чество ¦денежной¦для оплаты ¦за работу в¦средств на ¦начисления¦  на месяц  ¦
¦                ¦дачи заявки¦заклю- ¦выплаты ¦   дней    ¦  районах  ¦осущест-   ¦и страхо- ¦(тыс. руб.) ¦
¦                ¦субвенций, ¦ченных ¦ (тыс.  ¦очередного ¦ Крайнего  ¦вление де- ¦вые взносы¦(гр. 7 + гр.¦
¦                ¦не исполь- ¦догово-¦ руб.)  ¦ отпуска,  ¦ Севера и  ¦нежных     ¦<***>     ¦     8)     ¦
¦                ¦зован. в   ¦ров    ¦        ¦переходящих¦ приравн.  ¦выплат и   ¦          ¦            ¦
¦                ¦предыдущем ¦       ¦        ¦ на след.  ¦   к ним   ¦оплату     ¦          ¦            ¦
¦                ¦месяце     ¦       ¦        ¦месяцы <*> ¦местностях ¦отпусков   ¦          ¦            ¦
¦                ¦(тыс. руб.)¦       ¦        ¦(тыс. руб.)¦   <**>    ¦(тыс. руб.)¦          ¦            ¦
¦                ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦(гр. 3 x   ¦          ¦            ¦
¦                ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦гр. 4 +    ¦          ¦            ¦
¦                ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦гр. 5) x   ¦          ¦            ¦
¦                ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦гр. 6      ¦          ¦            ¦
+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+
¦       1        ¦     2     ¦   3   ¦   4    ¦     5     ¦     6     ¦     7     ¦    8     ¦     9      ¦
+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+
¦Врачи-терапевты ¦     X     ¦       ¦  10,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦участковые      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+
¦Врачи-педиатры  ¦     X     ¦       ¦  10,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦участковые      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+
¦Врачи общей     ¦     X     ¦       ¦  10,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦практики        ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦(семейные врачи)¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+
¦Всего врачей    ¦     X     ¦       ¦  10,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+
¦Медицинские     ¦     X     ¦       ¦   5,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦сестры          ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦участковые      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦врачей-         ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦терапевтов      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦участковых      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+
¦Медицинские     ¦     X     ¦       ¦   5,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦сестры          ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦участковые      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦врачей-педиатров¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦участковых      ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+
¦Медицинские     ¦     X     ¦       ¦   5,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦сестры врачей   ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦общей практики  ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦(семейных       ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦врачей)         ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+
¦Всего           ¦     X     ¦       ¦   5,0  ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦медицинских     ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
¦сестер          ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+
¦Итого           ¦           ¦       ¦   X    ¦           ¦     X     ¦           ¦          ¦            ¦
+----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+------------+
¦                ¦           ¦       ¦        ¦           ¦           ¦           ¦          ¦            ¦
L----------------+-----------+-------+--------+-----------+-----------+-----------+----------+-------------


Руководитель учреждения                      (подпись)


Главный бухгалтер                            (подпись)


М.П.


--------------------------------

<*> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).

<**> Гр. 6 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями.

<***> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).








  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100