Врачебное свидетельство о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам обследования врачами-специалистами

Приложение 4 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 27 декабря 2006 г. N 477


                     ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
   О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
                ОБСЛЕДОВАНИЯ ВРАЧАМИ-СПЕЦИАЛИСТАМИ


   N _____                  Дата выдачи: "__" _________ 200_ г.


Выдано ___________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество по-русски)
Паспорт: _________________________________________________________


                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ


1. Врача-дерматовенеролога _______________________________________
                              (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)
__________________________________________________________________
                          (указать учреждение)
в  том,  что он (она) под  наблюдением  в  дерматовенерологическом
диспансере  не состоит  (состоит)  и при медицинском  обследовании
"__" ____________ 200_ г. признаков  лепры, инфекций, передающихся
половым     путем:     сифилиса,     хламидийной    лимфогранулемы
(венерической), шанкроида - у него (нее) не выявлено (выявлен ____
_________________________________________________________________)


Печать           Главный врач КВД ___________ Ф.И.О.
лечебного                          (подпись)
учреждения       Подпись, личная печать врача _____________ Ф.И.О.
                                                (подпись)


2. Врача-фтизиатра _______________________________________________
                               (Ф.И.О. врача-фтизиатра)
__________________________________________________________________
                        (указать учреждение)
в  том,  что   он (она)  под  наблюдением  в  противотуберкулезном
диспансере  не состоит (состоит)  и при  медицинском  обследовании
"___" ___________ 200_ г.  туберкулеза  у  него (нее)  не выявлено
(выявлен ______________________________________). Флюорография ОГК
от "__" _____________ 200_ г. патологии со стороны органов грудной
клетки не выявила (выявила _________________________). Проба Манту
(для  детей  до  15 лет  включительно)  от "__" __________ 200_ г.
"___" _______________ мм.
        (прописью)


Печать           Главный врач ПТД ___________ Ф.И.О.
лечебного                          (подпись)
учреждения       Подпись, личная печать врача _____________ Ф.И.О.
                                                 (подпись)


3. Врача-психиатра-нарколога ____________________________________
                              (Ф.И.О. врача-психиатра-нарколога)
__________________________________________________________________
                        (указать учреждение)
в том,  что он (она)  под наблюдением в наркологическом диспансере
не    состоит (состоит)   и    при    медицинском     обследовании
"__" __________ 200_ г.     признаков   наркомании   у  него (нее)
не выявлено (выявлена наркомания).


Печать           Главный врач НД ___________ Ф.И.О.
лечебного                         (подпись)
учреждения       Подпись, личная печать врача _____________ Ф.И.О.
                                                (подпись)


  01200600001      01200600001        01200600001      01200600001
Штрих-код для     Штрих-код для      Штрих-код для     Контрольный
  пробирки с     направительного      медицинского      штрих-код
    кровью           бланка            заключения







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100