Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование)

Приложение к Письму Росздравнадзора от 27.07.2005 No. 01И-374/05




Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)


                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                      (для юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)


_________ <*> О предоставлении   лицензии    на   фармацевтическую
деятельность (первичное лицензирование)


_________ <*>  На    обособленное     подразделение,      лицензия
N ________________, предоставленная ______________________________
  регистрационный                    (наименование лицензирующего
                                                органа)
срок действия с ______ по _______________


________ <*> На снятие ограничений на вид деятельности по лицензии
N ________________, предоставленной ______________________________
   регистрационный                         (наименование
                                        лицензирующего органа)
срок действия с _____ по __________


Заявитель


----T-----------------------------T---------------------T--------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая      ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦форма и полное наименование  ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦юридического лица;           ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦ФИО, паспортные данные       ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦индивидуального              ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦предпринимателя              ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*>   ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦                     ¦                    ¦
¦   ¦лица;                        ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦Место жительства             ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦индивидуального              ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦предпринимателя              ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового       ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦индекса)                     ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/   ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦соискателя лицензии (с       ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 6.¦Вид обособленного объекта    ¦Адреса мест          ¦Виды работ,         ¦
¦   ¦                             ¦осуществления        ¦осуществляемые на   ¦
¦   ¦                             ¦деятельности (с      ¦объекте             ¦
¦   ¦                             ¦указанием почтового  ¦                    ¦
¦   ¦                             ¦индекса)             ¦                    ¦
¦   +-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦   ¦_______ <*> Аптека           ¦                     ¦______ <*> розничная¦
¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средствами с правом ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> розничная¦
¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средствами без права¦
¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> с правом ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средств             ¦
¦   +-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦   ¦______ <*> Аптечный пункт    ¦                     ¦______ <*> розничная¦
¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средствами с правом ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средств             ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> розничная¦
¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средствами без права¦
¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средств             ¦
¦   +-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦   ¦______ <*> Аптека ЛПУ        ¦                     ¦______ <*> с правом ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средств,            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦с правом работы с   ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> с правом ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средств, без права  ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> без права¦
¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средств, с правом   ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> без права¦
¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средств, без права  ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
¦   +-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦   ¦______ <*> Аптечный киоск    ¦                     ¦______ <*> розничная¦
¦   ¦______ <*> Аптечный магазин  ¦                     ¦торговля            ¦
¦   ¦______ <*> Аптечный склад    ¦                     ¦лекарственными      ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средствами          ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> оптовая  ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средствами с правом ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> оптовая  ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦средствами без права¦
¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
+---+-----------------------------+----------T----------+--------------------+
¦ 7.¦ОГРН                                    ¦                               ¦
+---+----------------------------------------+-------------------------------+
¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего факт  ¦Выдан _________________________¦
¦   ¦внесения сведений о юридическом лице или¦               (орган,         ¦
¦   ¦индивидуальном предпринимателе в Единый ¦          выдавший документ)   ¦
¦   ¦государственный реестр                  ¦Дата выдачи ___________________¦
¦   ¦                                        ¦Бланк: серия ____ N ___________¦
+---+----------------------------------------+-------------------------------+
¦ 9.¦ИНН                                     ¦                               ¦
+---+----------------------------------------+-------------------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения, адрес  ¦Код подразделения _____________¦
¦   ¦налоговой инспекции (с указанием        ¦Адрес налоговой инспекции _____¦
¦   ¦почтового индекса)                      ¦_______________________________¦
+---+----------------------------------------+-------------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке           ¦Выдан _________________________¦
¦   ¦соискателя лицензии на учет в налоговом ¦               (орган,         ¦
¦   ¦органе                                  ¦          выдавший документ)   ¦
¦   ¦                                        ¦Дата выдачи ___________________¦
¦   ¦                                        ¦Бланк: серия ____ N ___________¦
+---+----------------------------------------+-------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс                ¦                               ¦
+---+----------------------------------------+-------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты                 ¦                               ¦
L---+----------------------------------------+--------------------------------


    --------------------------------
    <*> Нужное указать.


в лице __________________________________________________________,
             ФИО, должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление     фармацевтической
деятельности, на право работы на обособленном подразделении,    на
снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).
    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в   случае   преобразования,  изменения  наименования  или  адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности  не
позднее  чем  через  15  дней  подать  заявление  о переоформлении
лицензии.


"__" ________ 200_ г.      Руководитель
                           организации-заявителя _________________
                                                   ФИО, подпись


                           М.П.


    Отметка Федеральной службы Российской Федерации по контролю за
оборотом   наркотиков   о  соблюдении  требований  по  технической
укрепленности   и   оснащению   средствами  охранной  сигнализации
объектов    и    помещений,    используемых    для   осуществления
фармацевтической деятельности с правом работы с сильнодействующими
и ядовитыми веществами списков ПККН







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100