Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение к Письму Росздравнадзора от 27.07.2005 N 01И-374/05




Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)


                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                      (для юридического лица)


_________ <*> О предоставлении   лицензии    на      деятельность,
связанную    с    оборотом    наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных   в    Список II в соответствии   с Федеральным
законом     от    08.01.1998 N 3-ФЗ     "О наркотических средствах
и психотропных веществах"


_________ <*>  На     обособленное     подразделение,     лицензия
N _______________, предоставленная _______________________________
  регистрационный                   (наименование лицензирующего
                                              органа)
срок действия с ______ по _______________


________ <*> На расширение видов    деятельности    по    лицензии
N ________________, предоставленной ______________________________
   регистрационный                         (наименование
                                        лицензирующего органа)
срок действия с _____ по __________


<*> на:


-------------T--------T----------T--------T-------------T--------¬
¦разработку  ¦        ¦хранение  ¦        ¦распределение¦        ¦
+------------+--------+----------+--------+-------------+--------+
¦производство¦        ¦перевозки ¦        ¦приобретение ¦        ¦
+------------+--------+----------+--------+-------------+--------+
¦изготовление¦        ¦отпуск    ¦        ¦использование¦        ¦
+------------+--------+----------+--------+-------------+--------+
¦переработку ¦        ¦реализацию¦        ¦уничтожение  ¦        ¦
L------------+--------+----------+--------+-------------+---------


Заявитель:


----T-----------------------------T------------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая      ¦                              ¦
¦   ¦форма и полное наименование  ¦                              ¦
¦   ¦юридического лица            ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*>   ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦                              ¦
¦   ¦лица                         ¦                              ¦
¦   ¦(с указанием почтового       ¦                              ¦
¦   ¦индекса)                     ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/   ¦                              ¦
¦   ¦соискателя лицензии (с       ¦                              ¦
¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 6.¦Адреса мест осуществления    ¦1.                            ¦
¦   ¦деятельности (с              ¦2.                            ¦
¦   ¦указанием почтового индекса) ¦3.                            ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 7.¦Основной государственный     ¦                              ¦
¦   ¦регистрационный номер        ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 8.¦Данные документа,            ¦Выдан ________________________¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения¦         (орган, выдавший     ¦
¦   ¦сведений о юридическом лице в¦              документ)       ¦
¦   ¦Единый государственный реестр¦Дата выдачи __________________¦
¦   ¦                             ¦Бланк: серия ____ N __________¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 9.¦ИНН                          ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦10.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________________________¦
¦   ¦соискателя лицензии на учет в¦          (орган, выдавший    ¦
¦   ¦налоговом органе             ¦              документ)       ¦
¦   ¦                             ¦Дата выдачи __________________¦
¦   ¦                             ¦Бланк: серия ____ N __________¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦11.¦Наименование, код            ¦Код подразделения ____________¦
¦   ¦подразделения, адрес         ¦Адрес налоговой инспекции ____¦
¦   ¦налоговой инспекции (с       ¦______________________________¦
¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс     ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты      ¦                              ¦
L---+-----------------------------+-------------------------------


    --------------------------------
    <*> Нужное указать.


в лице __________________________________________________________,
             Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную          с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
Список II; на обособленное   подразделение; на расширение    видов
деятельности (нужное подчеркнуть).


    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в   случае   преобразования,  изменения  наименования  или  адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности  не
позднее  чем  через  15  дней  подать  заявление  о переоформлении
лицензии  с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.


"__" ________ 200_ г.      Руководитель
                           организации-заявителя _________________
                                                   ФИО, подпись


                           М.П.







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100