Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) на предоставление лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Приложение к Письму Росздравнадзора от 27.07.2005 N 01И-374/05




Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)


                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
       Штамп учреждения                   ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                      (для юридического лица
                или индивидуального предпринимателя)


---¬ На предоставление лицензии на   осуществление деятельности по
¦  ¦ производству медицинской техники
L---


---¬ На предоставление приложения к лицензии N __________________,
¦  ¦                                            регистрационный
L--- выданной ____________________________________ срок действия с
              (наименование лицензирующего органа)
     ____________ по _____________


    Заявитель


----T-----------------------------T------------------------------¬
¦1. ¦Организационно-правовая      ¦                              ¦
¦   ¦форма и полное наименование  ¦                              ¦
¦   ¦юридического лица;           ¦                              ¦
¦   ¦ФИО, паспортные данные       ¦                              ¦
¦   ¦индивидуального              ¦                              ¦
¦   ¦предпринимателя              ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*> ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*>   ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического¦                              ¦
¦   ¦лица;                        ¦                              ¦
¦   ¦Место жительства             ¦                              ¦
¦   ¦индивидуального              ¦                              ¦
¦   ¦предпринимателя              ¦                              ¦
¦   ¦(с указанием почтового       ¦                              ¦
¦   ¦индекса)                     ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦5. ¦Почтовый адрес лицензиата/   ¦                              ¦
¦   ¦соискателя лицензии          ¦                              ¦
¦   ¦(с указанием почтового       ¦                              ¦
¦   ¦индекса)                     ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦6. ¦Адреса мест осуществления    ¦1.                            ¦
¦   ¦деятельности, телефон        ¦2.                            ¦
¦   ¦                             ¦3.                            ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦7. ¦ОГРН                         ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦8. ¦Данные документа,            ¦Выдан ________________________¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения¦              орган,          ¦
¦   ¦сведений о юридическом лице  ¦         выдавший документ    ¦
¦   ¦или индивидуальном           ¦Дата выдачи __________________¦
¦   ¦предпринимателе в Единый     ¦Бланк: серия ____ N __________¦
¦   ¦государственный реестр       ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦9. ¦ИНН                          ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦10.¦Наименование, код            ¦Код подразделения ____________¦
¦   ¦подразделения, адрес         ¦Адрес налоговой инспекции ____¦
¦   ¦налоговой инспекции (с       ¦______________________________¦
¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________________________¦
¦   ¦соискателя лицензии на учет  ¦              орган,          ¦
¦   ¦в налоговом органе           ¦         выдавший документ    ¦
¦   ¦                             ¦Дата выдачи __________________¦
¦   ¦                             ¦Бланк: серия ____ N __________¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс     ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты      ¦                              ¦
L---+-----------------------------+-------------------------------


    --------------------------------
    <*> Нужное указать.


в лице __________________________________________________________,
             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
          юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить    лицензию    (приложение к лицензии)    на
производство медицинской техники согласно приложению N 1.
    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в   случае   преобразования,  изменения  наименования  или  адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности  не
позднее  чем  через  15  дней  подать  заявление  о переоформлении
лицензии  с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.


Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                             ФИО, подпись


"__" ____________ 200_ г.                        М.П.







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100