Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

Приложение к Письму Росзравнадзора от 04.08.2005 N 02И-395/05




Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)


                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ


                           ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
                      (для юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)


       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
                      лицензии N __________,
      выданного ____________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
              на срок с ___________ по ___________


на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан


в связи с:
_________ <**> реорганизацией   юридического    лица    в    форме
преобразования
_________ <**> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <**> изменением места нахождения юридического лица   или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <**> изменением     адресов      мест      осуществления
лицензируемого вида  деятельности    юридическим     лицом     или
индивидуальным предпринимателем
_________ <**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния


                             Заявитель


----T-----------------------------T---------------------T--------------------¬
¦   ¦     Сведения о заявителе    ¦Сведения о лицензиате¦Сведения о правопре-¦
¦   ¦                             ¦                     ¦емнике              ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 1.¦Организационно-правовая      ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦форма и полное   наименование¦                     ¦                    ¦
¦   ¦юридического лица            ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦ФИО,    паспортные     данные¦                     ¦                    ¦
¦   ¦индивидуального              ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦предпринимателя              ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <**>¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <**>  ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦                     ¦                    ¦
¦   ¦лица                         ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦Место              жительства¦                     ¦                    ¦
¦   ¦индивидуального              ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦предпринимателя              ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦(с    указанием     почтового¦                     ¦                    ¦
¦   ¦индекса)                     ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 5.¦Адреса   мест   осуществления¦1. Адрес: ___________¦1. Адрес: __________¦
¦   ¦лицензируемого           вида¦2. Адрес: ___________¦2. Адрес: __________¦
¦   ¦деятельности                 ¦                     ¦Основание изменения:¦
¦   ¦(с    указанием     оснований¦                     ¦____________________¦
¦   ¦изменения    адресов     мест+---T------------T----+--------T-----------+
¦   ¦осуществления    деятельности¦ N ¦Наименование¦  Сведения   ¦Обозначение¦
¦   ¦<**>).                       ¦п/п¦  изделия   ¦о регистрации¦нормативно-¦
¦   ¦Перечень     изделий,      на¦   ¦            ¦и разрешении ¦го докумен-¦
¦   ¦изготовление которых   выдана¦   ¦            ¦к применению ¦та         ¦
¦   ¦лицензия,     с     указанием¦   ¦            ¦   изделия   ¦           ¦
¦   ¦сведений о   регистрации    и+---+------------+-------------+-----------+
¦   ¦разрешении    к    применению¦1. ¦            ¦             ¦           ¦
¦   ¦изделий,          обозначений¦2. ¦            ¦             ¦           ¦
¦   ¦нормативных документов.      ¦   ¦            ¦             ¦           ¦
+---+-----------------------------+---+------------+----T--------+-----------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата  (с¦                     ¦                    ¦
¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 7.¦ОГРН                         ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 8.¦Данные             документа,¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения¦_____________________¦____________________¦
¦   ¦сведений о юридическом   лице¦  (орган, выдавший   ¦  (орган, выдавший  ¦
¦   ¦или            индивидуальном¦      документ)      ¦      документ)     ¦
¦   ¦предпринимателе   в    Единый¦Дата выдачи          ¦Дата выдачи         ¦
¦   ¦государственный реестр       ¦_____________        ¦_____________       ¦
¦   ¦                             ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _______¦
¦   ¦                             ¦N __________         ¦N __________        ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 9.¦ИНН                          ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦10.¦Наименование,             код¦Код подразделения ___¦Код подразделения __¦
¦   ¦подразделения,          адрес¦_____________________¦____________________¦
¦   ¦налоговой инспекции          ¦Адрес       налоговой¦Адрес      налоговой¦
¦   ¦(с    указанием     почтового¦инспекции            ¦инспекции           ¦
¦   ¦индекса)                     ¦_____________________¦____________________¦
¦   ¦                             ¦_____________________¦____________________¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦
¦   ¦лицензиата    на    учет    в¦_____________________¦____________________¦
¦   ¦налоговом органе             ¦  (орган, выдавший   ¦  (орган, выдавший  ¦
¦   ¦                             ¦      документ)      ¦      документ)     ¦
¦   ¦                             ¦Дата выдачи          ¦Дата выдачи         ¦
¦   ¦                             ¦_____________        ¦_____________       ¦
¦   ¦                             ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _______¦
¦   ¦                             ¦N __________         ¦N __________        ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦12.¦ГРН                          ¦                                          ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦13.¦Данные             документа,¦Выдан  __________________________         ¦
¦   ¦подтверждающего      внесение¦       (орган, выдавший документ)         ¦
¦   ¦изменений  в    сведения    о¦Дата выдачи _____________________         ¦
¦   ¦юридическом    лице       или¦Бланк: серия ________ N _________         ¦
¦   ¦индивидуальном               ¦                                          ¦
¦   ¦предпринимателе, содержащиеся¦                                          ¦
¦   ¦в   Едином    государственном¦                                          ¦
¦   ¦реестре                      ¦                                          ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦14.¦Решение учредителя     (иного¦Оформлено "__" ___________ ____ г.        ¦
¦   ¦уполномоченного        органа¦Утверждено ___________________            ¦
¦   ¦юридического лица)           ¦Номер решения ___________                 ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦15.¦Контактный телефон, факс     ¦                                          ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦16.¦Адрес электронной почты      ¦                                          ¦
L---+-----------------------------+-------------------------------------------


    --------------------------------
    <*> Заявление подается не позднее чем через 15 дней   со   дня
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр   индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест  осуществления
юридическим    лицом    или    индивидуальным     предпринимателем
лицензируемого вида деятельности.
    <**> Нужное указать.


в лице __________________________________________________________,
             ФИО, должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                            документ, подтверждающий полномочия
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на
изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.


    Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины   в
размере 100 рублей) за переоформление документа,   подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.


    Достоверность представленных сведений подтверждаю.


"__" ________ 200_ г.      Руководитель
                           организации-заявителя _________________
                                                   ФИО, подпись


                                                 М.П.


Памятка лицензиату



В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае:

- реорганизации юридического лица в форме преобразования;

- изменения его наименования или места его нахождения;

- изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя;

- в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.

В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.

В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.

В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.

Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.








  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100