Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

Приложение к Письму Росзравнадзора от 04.08.2005 N 02И-395/05




Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)


                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ


                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                      (для юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)


       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
               лицензии на медицинскую деятельность,
     N ______, выданного ____________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)
               на срок с ___________ по ___________


в связи с:
_________ <*> реорганизацией    юридического    лица    в    форме
преобразования предпринимателя
_________ <*> изменением наименования юридического лица или  имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места нахождения юридического  лица   или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности    юридическим    лицом    или    индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния


                             Заявитель


----T-----------------------------T---------------------T--------------------¬
¦   ¦     Сведения о заявителе    ¦Сведения о лицензиате¦Сведения о правопре-¦
¦   ¦                             ¦                     ¦емнике              ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 1.¦Организационно-правовая      ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦форма и полное   наименование¦                     ¦                    ¦
¦   ¦юридического лица            ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦ФИО,    паспортные     данные¦                     ¦                    ¦
¦   ¦индивидуального              ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦предпринимателя          (для¦                     ¦                    ¦
¦   ¦медицинской деятельности)    ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*>   ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦                     ¦                    ¦
¦   ¦лица                         ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦Место              жительства¦                     ¦                    ¦
¦   ¦индивидуального              ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦предпринимателя          (для¦                     ¦                    ¦
¦   ¦медицинской деятельности)    ¦                     ¦                    ¦
¦   ¦(с    указанием     почтового¦                     ¦                    ¦
¦   ¦индекса)                     ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 5.¦Адреса   мест   осуществления¦1. Адрес: ___________¦1. Адрес: __________¦
¦   ¦лицензируемого           вида¦Основание            ¦Основание           ¦
¦   ¦деятельности   (с   указанием¦использования        ¦использования:      ¦
¦   ¦оснований       использования¦_____________________¦____________________¦
¦   ¦помещений    и      оснований¦2.                   ¦Основание изменения:¦
¦   ¦изменения    адресов     мест¦3.                   ¦____________________¦
¦   ¦осуществления деятельности)  ¦4.                   ¦2.                  ¦
¦   ¦                             ¦5.                   ¦3.                  ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦4.                  ¦
¦   ¦                             ¦                     ¦5.                  ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата  (с¦                     ¦                    ¦
¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 7.¦ОГРН                         ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 8.¦Данные             документа,¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения¦_____________________¦____________________¦
¦   ¦сведений о юридическом   лице¦  (орган, выдавший   ¦  (орган, выдавший  ¦
¦   ¦или            индивидуальном¦      документ)      ¦      документ)     ¦
¦   ¦предпринимателе   в    Единый¦Дата           выдачи¦Дата          выдачи¦
¦   ¦государственный реестр       ¦_____________________¦____________________¦
¦   ¦                             ¦Бланк: серия ______ N¦Бланк: серия _____ N¦
¦   ¦                             ¦____________         ¦____________        ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 9.¦ИНН                          ¦                     ¦                    ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦10.¦Наименование,             код¦Код подразделения ___¦Код подразделения __¦
¦   ¦подразделения,          адрес¦_____________________¦____________________¦
¦   ¦налоговой    инспекции     (с¦Адрес       налоговой¦Адрес      налоговой¦
¦   ¦указанием почтового индекса) ¦инспекции            ¦инспекции           ¦
¦   ¦                             ¦_____________________¦____________________¦
¦   ¦                             ¦_____________________¦____________________¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦
¦   ¦лицензиата    на    учет    в¦_____________________¦____________________¦
¦   ¦налоговом органе             ¦  (орган, выдавший   ¦  (орган, выдавший  ¦
¦   ¦                             ¦      документ)      ¦      документ)     ¦
¦   ¦                             ¦Дата           выдачи¦Дата          выдачи¦
¦   ¦                             ¦_____________________¦____________________¦
¦   ¦                             ¦Бланк: серия ______ N¦Бланк: серия _____ N¦
¦   ¦                             ¦____________         ¦____________        ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦12.¦ГРН                          ¦                                          ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦13.¦Данные             документа,¦Выдан: __________________________         ¦
¦   ¦подтверждающего      внесение¦       (орган, выдавший документ)         ¦
¦   ¦изменений  в    сведения    о¦Дата выдачи: ____________________         ¦
¦   ¦юридическом     лице      или¦Бланк: серия ________ N _________         ¦
¦   ¦индивидуальном               ¦                                          ¦
¦   ¦предпринимателе, содержащиеся¦                                          ¦
¦   ¦в   Едином    государственном¦                                          ¦
¦   ¦реестре                      ¦                                          ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦14.¦Информационное         письмо¦Выдан: __________________________         ¦
¦   ¦соответствующего       органа¦       (орган, выдавший документ)         ¦
¦   ¦государственной статистики об¦Дата выдачи: ____________________         ¦
¦   ¦учете в ЕГРПО  (с   указанием¦Номер письма: ____________                ¦
¦   ¦кода по ОКПО)                ¦ОКПО: _________________________           ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦15.¦Решение   учредителя   (иного¦Оформлено "__" ___________ ____ г.        ¦
¦   ¦уполномоченного        органа¦Утверждено ___________________            ¦
¦   ¦юридического лица)           ¦Номер решения ___________                 ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦16.¦Контактный телефон, факс     ¦                                          ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦17.¦Адрес электронной почты      ¦                                          ¦
L---+-----------------------------+-------------------------------------------


    --------------------------------
    <*> Нужное указать.


в лице __________________________________________________________,
            (ФИО, должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на
осуществление медицинской деятельности.


    Копию платежного поручения с оригинальной отметкой   банка   о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в   размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении  документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.


    Достоверность представленных сведений подтверждаю.


"__" ________ 200_ г.      Руководитель
                           организации-заявителя _________________
                                                   ФИО, подпись


                                                 М.П.


Памятка лицензиату



В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (в ред. от 02.07.2005) в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.

В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.

В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности, такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.

В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.

Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.








  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100