Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство

Приложение N 1

Утверждено Приказом ФМБА России от 30 марта 2007 г. N 88



            ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
         ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ __________________________


       Информированное добровольное согласие на медицинское
                          вмешательство


Я ________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________


-----------------------------------------------------------------¬
¦Этот  раздел  бланка  заполняется  только  на  лиц, не достигших¦
¦возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,¦
¦выдан: _________________________________________________________¦
¦являюсь  законным   представителем  (мать,   отец,  усыновитель,¦
¦опекун,    попечитель)    ребенка    или    лица,    признанного¦
¦недееспособным: ________________________________________________¦
¦                 Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -¦
¦                              полностью, год рождения           ¦
L-----------------------------------------------------------------
поставлен  (поставлена)  в известность,  что  я   (представляемый)
госпитализирован       (госпитализирована)     в         отделение
__________________________________________________________________
             (указать название или профиль отделения)
- Мне  согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о
характере,   степени   тяжести   и   возможных  осложнениях  моего
заболевания (здоровья представляемого);
- Я     ознакомлен   (ознакомлена)   с   распорядком  и  правилами
лечебно-охранительного    режима,    установленного    в    данном
лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;
- Добровольно    даю     свое    согласие    на   проведение   мне
(представляемому),    в   соответствии   с   назначениями   врача,
диагностических    исследований:    анализа    крови    общего   и
биохимического,    исследований    крови    на    наличие   вируса
иммунодефицита  человека,  вирусных  гепатитов, бледной трепонемы,
анализа     мочи     общего,    электрокардиографии;    проведения
рентгеновских,  ультразвуковых  и  эндоскопических  исследований и
лечебных  мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций,
внутривенных   вливаний,   диагностических   и  лечебных  пункций,
физиотерапевтических   процедур.   Необходимость   других  методов
обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;
- Я   информирован    (информирована)    о   целях,   характере  и
неблагоприятных  эффектах  диагностических  и  лечебных  процедур,
возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о
том,  что  предстоит  мне  (представляемому)  делать  во  время их
проведения;
- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо
регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения,
немедленно   сообщать   врачу   о  любом  ухудшении  самочувствия,
согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
- Я  предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения,
несоблюдение     лечебно-охранительного    режима,    рекомендаций
медицинских  работников,  режима  приема  препаратов,  самовольное
использование    медицинского   инструментария   и   оборудования,
бесконтрольное  самолечение  могут  осложнить  процесс  лечения  и
отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
- Я   поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,
связанных  со  здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях
или  индивидуальной  непереносимости лекарственных препаратов, обо
всех  перенесенных  мною (представляемым) и известных мне травмах,
операциях,   заболеваниях,  об  экологических  и  производственных
факторах   физической,   химической   или  биологической  природы,
воздействующих     на     меня    (представляемого)    во    время
жизнедеятельности,   о   принимаемых  лекарственных  средствах.  Я
сообщил  (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также
об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- Я ___________ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими
работниками   и   студентами   медицинских   вузов   и   колледжей
исключительно  в медицинских, научных или обучающих целях с учетом
сохранения врачебной тайны;
- Я   ознакомлен  (ознакомлена)  и  согласен  (согласна)  со всеми
пунктами  настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною  поняты  и  добровольно  даю  свое согласие на обследование и
лечение в предложенном объеме;
- Разрешаю,  в  случае    необходимости, предоставить информацию о
моем  диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим
родственникам, законным представителям, гражданам: _______________
_________________________________________________________________.
- Разрешаю  посещение  в   лечебном   учреждении   представляемого
ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:
_________________________________________________________________.
                                                             ----
"__" ___________ 20__ года.      Подпись пациента/законного |Х   |
                                 представителя               ----


Расписался в моем присутствии:                               ----
Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |
              (Должность, И.О. Фамилия)                      ----


                      СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА


ПРИМЕЧАНИЕ:
    Согласие  на  медицинское вмешательством (лечение) в отношении
лиц,  не  достигших  возраста  15  лет,  и  граждан,  признанных в
установленном  законом  порядке  недееспособными, дают их законные
представители  (родители,  усыновители,  опекуны или попечители) с
указанием  Ф.И.О.,  паспортных данных, родственных отношений после
сообщения   им   сведений   о  результатах  обследования,  наличии
заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с
ними  риске,  возможных  вариантах  медицинского вмешательства, их
последствиях и результатах проведенного лечения.
    При отсутствии законных представителей решение о необходимости
лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум
-   непосредственно   лечащий   (дежурный)   врач   с  последующим
уведомлением  главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в
выходные,   праздничные   дни,   вечернее   и   ночное   время   -
ответственного дежурного врача и законных представителей.
    В   случаях,  когда  состояние  гражданина  не  позволяет  ему
выразить  свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна,
вопрос  о  медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает
консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно
лечащий   (дежурный)  врач  с  последующим  уведомлением  главного
врача/начальника  ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.


Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                                                             ----
"__" ___________ 20__ года.      Подпись пациента/законного |Х   |
                                 представителя               ----


Расписался в моем присутствии:                               ----
Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |
              (Должность, И.О. Фамилия)                      ----


Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года







  • Рубрики

  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100