Акт приема-передачи информации по предъявленным к оплате счетам за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе обязательного медицинского страхования

Приложение 8 к Временному регламенту взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно - профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь


                АКТ ПРИЕМА - ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ
     ПО ПРЕДЪЯВЛЕННЫМ К ОПЛАТЕ СЧЕТАМ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ,
            ОКАЗАННУЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ
                 В ___________________ 1999 ГОДА
                         (МЕСЯЦ)


   ЛПУ ________________
   Информация: основная (дополнительная)
   Представлено:


 --------------------T------------------------T-----------------¬
 ¦Общее количество   ¦Общее количество записей¦Общая сумма счета¦
 ¦пациентов в реестре¦в файле счетов - фактур ¦(руб.)           ¦
 ¦                   ¦на пациентов            ¦                 ¦
 +-------------------+------------------------+-----------------+
 ¦                   ¦                        ¦                 ¦
 L-------------------+------------------------+------------------


   Представлено к оплате _________________________________________
                                     (прописью)
_______________________________ руб.


   Представлено документов (копий):
   - протоколов клинико - экспертных комиссий _________
   - счетов _________


   Дата "_____"_____________ 1999 г.


   Представитель ЛПУ                    ______________________
                                           (подпись, Ф.И.О.)
   Представитель                        ______________________
   ЗАО МСК "Икар"                          (подпись, Ф.И.О.)







  • Рубрики

  • Популярные новости
  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100