Медицинское свидетельство о смерти. Учетная форма N 106/у-08

Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2008 г. N 782н


               КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
                        К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08


                         СЕРИЯ __________ N ______


                 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
        (окончательного, предварительного, взамен предварительного,
                          взамен окончательного)
                               (подчеркнуть)


                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.


1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
                --¬          --¬
2. Пол: мужской ¦1¦, женский ¦2¦
                L--          L--
3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____
4. Дата смерти:   число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место   постоянного жительства (регистрации) умершего(ей):   республика,
   край, область __________________________________________________________
   район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
   улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
                                           --¬                         --¬
6. Смерть наступила: на месте происшествия ¦1¦, в машине скорой помощи ¦2¦,
                                           L--                         L--
             --¬       --¬                 --¬
в стационаре ¦3¦, дома ¦4¦, в другом месте ¦5¦
             L--       L--                 L--
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,
дней жизни _____
8. Место рождения _________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________


------------------------------ линия отреза -------------------------------


--------------------------------------¬  ---------------------------------¬
¦ Министерство здравоохранения и      ¦  ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦
¦ социального развития Российской     ¦  ¦                                ¦
¦ Федерации                           ¦  ¦ Медицинская документация       ¦
¦ Наименование медицинской            ¦  ¦ Учетная форма N 106/у-08       ¦
¦ организации                         ¦  ¦ Утверждена Приказом            ¦
¦ ___________________________________ ¦  ¦ Минздравсоцразвития России     ¦
¦ адрес _____________________________ ¦  ¦ от 26 декабря 2008 г. N 782н   ¦
¦ Код по ОКПО _______________________ ¦  ¦                                ¦
¦ Для врача, занимающегося частной    ¦  ¦                                ¦
¦ практикой:                          ¦  ¦                                ¦
¦ номер лицензии на медицинскую       ¦  ¦                                ¦
¦ деятельность ______________________ ¦  ¦                                ¦
¦ адрес _____________________________ ¦  ¦                                ¦
L--------------------------------------  L---------------------------------


                    МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ


                        СЕРИЯ _____________ N _____


                   Дата выдачи "__" ____________ ____ г.
         (окончательное, предварительное, взамен предварительного,
                   взамен окончательного (подчеркнуть))


                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.


1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
                --¬          --¬
2. Пол: мужской ¦1¦, женский ¦2¦
                L--          L--
3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____
4. Дата смерти:   число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место   постоянного жительства (регистрации) умершего(ей):   республика,
   край, область __________________________________________________________
   район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
   улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
                        --¬           --¬
6. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
                        L--           L--
7. Место смерти: республика, край, область ________________________________
   район _____________ город __________ населенный пункт __________________
   улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________
                        --¬           --¬
8. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
                        L--           L--
                                           --¬                         --¬
9. Смерть наступила: на месте происшествия ¦1¦, в машине скорой помощи ¦2¦,
                                           L--                         L--
             --¬       --¬                 --¬
в стационаре ¦3¦, дома ¦4¦, в другом месте ¦5¦.
             L--       L--                 L--
10. Для   детей,   умерших   в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный
                     --¬                                 --¬
    (37 - 41 недель) ¦1¦, недоношенный (менее 37 недель) ¦2¦,  переношенный
                     L--                                 L--
                        --¬
    (42 недель и более) ¦3¦.
                        L--
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
                                              --¬
    масса тела ребенка при рождении ___ грамм ¦1¦, каким   по   счету   был
                                              L--
                                                                       --¬
    ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ ¦2¦,
                                                                       L--
                               --¬                                     --¬
    дата рождения матери _____ ¦3¦, возраст матери (полных лет) ______ ¦4¦,
                               L--                                     L--
                               --¬              --¬                     --¬
    фамилия матери ___________ ¦5¦, имя _______ ¦6¦, отчество _________ ¦7¦
                               L--              L--                     L--
                                                                       --¬
12. <*> Семейное  положение:  состоял(а)  в  зарегистрированном  браке ¦1¦,
                                                                       L--
                                             --¬             --¬
    не состоял(а) в зарегистрированном браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦.
                                             L--             L--
                                                --¬                    --¬
13. <*> Образование:  профессиональное:  высшее ¦1¦,  неполное  высшее ¦2¦,
                                                L--                    L--
            --¬             --¬                          --¬           --¬
    среднее ¦3¦,  начальное ¦4¦; общее: среднее (полное) ¦5¦, основное ¦6¦,
            L--             L--                          L--           L--
              --¬                                  --¬             --¬
    начальное ¦7¦, не имеет начального образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦.
              L--                                  L--             L--


14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и  специалисты
                                       --¬                             --¬
    высшего    уровня   квалификации   ¦1¦,    прочие    специалисты   ¦2¦,
                                       L--                             L--
                              --¬                              --¬
    квалифицированные рабочие ¦3¦, неквалифицированные рабочие ¦4¦, занятые
                              L--                              L--
                      --¬                                              --¬
    на военной службе ¦5¦; не был(а) занят(а) в экономике:  пенсионеры ¦6¦,
                      L--                                              L--
                        --¬                                            --¬
    студенты и учащиеся ¦7¦, работавшие в личном  подсобном  хозяйстве ¦8¦,
                        L--                                            L--
                --¬         ---¬
    безработные ¦9¦, прочие ¦10¦.
                L--         L---
                                     --¬
15. Смерть произошла: от заболевания ¦1¦; несчастного случая: не связанного
                                     L--
                     --¬                                --¬            --¬
    с  производством ¦2¦,  связанного  с  производством ¦3¦;  убийства ¦4¦;
                     L--                                L--            L--
                 --¬                             --¬                   --¬
    самоубийства ¦5¦; в  ходе  действий: военных ¦6¦, террористических ¦7¦;
                 L--                             L--                   L--
                             --¬
    род смерти не установлен ¦8¦.
                             L--


    --------------------------------
    <*>  В  случае  смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11,
пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.


                                                          Оборотная сторона


10. Причины смерти:                            ¦Приблизительный¦  Код по
                                               ¦период времени ¦  МКБ-10
                                               ¦ между началом ¦
                                               ¦патологического¦
                                               ¦  процесса и   ¦
                                               ¦    смертью    ¦
                                               ¦               ¦
                                               ¦               ¦--T-T-¬ --¬
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
I. а) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
       (болезнь или состояние, непосредственно ¦               ¦
               приведшее к смерти)             ¦               ¦
                                               ¦               ¦--T-T-¬ --¬
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   б) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
         (патологическое состояние, которое    ¦               ¦
        привело к возникновению вышеуказанной  ¦               ¦
                     причины)                  ¦               ¦
                                               ¦               ¦--T-T-¬ --¬
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   в) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
           (первоначальная причина смерти      ¦               ¦
              указывается последней)           ¦               ¦
                                               ¦               ¦--T-T-¬ --¬
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   г) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
           (внешняя причина при травмах и      ¦               ¦
                    отравлениях)               ¦               ¦


II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней,
включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических
веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
                                                                --T-T-¬ --¬
                                                                ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________ _______________ L-+-+--.L--


11. В   случае   смерти  в  результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
      --¬                           --¬
суток ¦1¦, из них в течение 7 суток ¦2¦.
      L--                           L--
                                                                    --¬
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)  ¦1¦,  в
                                                                    L--
                             --¬
процессе   родов   (аборта)  ¦2¦,   в   течение  42  дней  после  окончания
                             L--
                             --¬
беременности, родов (аборта) ¦3¦; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
                             L--
                              --¬
окончания беременности, родов ¦4¦
                              L--
13. Фамилия,  имя,   отчество   врача   (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________
    Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем  выдан)
    _______________________________________________________________________


    "__" __________ 20__ г.              Подпись получателя _______________


------------------------------ линия отреза -------------------------------


16. В  случае  смерти  от  несчастного случая, убийства,  самоубийства,  от
военных  действий  и  террористических  действий  при  неустановленном роде
смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,
время _____, а также место и обстоятельства, при которых  произошла  травма
(отравление) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                                       --¬
17. Причины  смерти  установлены:  врачом,  только установившим смерть ¦1¦,
                                                                       L--
                  --¬                           --¬                    --¬
лечащим   врачом  ¦2¦,  фельдшером  (акушеркой) ¦3¦, патологоанатомом  ¦4¦,
                  L--                           L--                    L--
                              --¬
судебно-медицинским экспертом ¦5¦.
                              L--
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,
                                          (фамилия,  имя, отчество)
должность ________________________________________________________________,
                                             --¬
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа ¦1¦,   записей  в  медицинской
                                             L--
             --¬                                            --¬
документации ¦2¦, предшествующего наблюдения за больным(ой) ¦3¦,   вскрытия
             L--                                            L--
--¬
¦4¦    мною   определена   последовательность   патологических    процессов
L--
(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.


19. Причины смерти:                            ¦Приблизительный¦  Код по
                                               ¦период времени ¦  МКБ-10
                                               ¦ между началом ¦
                                               ¦патологического¦
                                               ¦  процесса и   ¦
                                               ¦    смертью    ¦
                                               ¦               ¦
                                               ¦               ¦--T-T-¬ --¬
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
I. а) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
       (болезнь или состояние, непосредственно ¦               ¦
               приведшее к смерти)             ¦               ¦
                                               ¦               ¦--T-T-¬ --¬
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   б) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
         (патологическое состояние, которое    ¦               ¦
        привело к возникновению вышеуказанной  ¦               ¦
                       причины)                ¦               ¦
                                               ¦               ¦--T-T-¬ --¬
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   в) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
           (первоначальная причина смерти      ¦               ¦
              указывается последней)           ¦               ¦
                                               ¦               ¦--T-T-¬ --¬
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   г) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
           (внешняя причина при травмах и      ¦               ¦
                    отравлениях)               ¦               ¦
                                               ¦               ¦
II. Прочие важные состояния, способствовавшие  ¦               ¦
смерти, но не связанные с болезнью или         ¦               ¦
патологическим состоянием, приведшим к ней,    ¦               ¦
включая употребление алкоголя, наркотических   ¦               ¦
средств, психотропных и других токсических     ¦               ¦
веществ, содержание их в крови, а также        ¦               ¦
операции (название, дата)                      ¦               ¦
                                               ¦               ¦--T-T-¬ --¬
                                               ¦               ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--


20. В   случае   смерти  в  результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
      --¬                           --¬
суток ¦1¦, из них в течение 7 суток ¦2¦.
      L--                           L--
                                                                    --¬
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)  ¦1¦,  в
                                                                    L--
                             --¬
процессе   родов   (аборта)  ¦2¦,   в   течение  42  дней  после  окончания
                             L--
                             --¬
беременности, родов (аборта) ¦3¦; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
                             L--
                              --¬
окончания беременности, родов ¦4¦
                              L--
22. Фамилия,  имя,   отчество   врача   (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________


Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
                                      (подпись)   (фамилия, имя, отчество)


            Печать
___________________________________________________________________________


23.  Свидетельство  проверено  врачом,  ответственным    за    правильность
заполнения медицинских свидетельств.


    "__" ___________ 20__ г.      _________ _______________________________
                                  (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)







  • Рубрики

  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100