Личная карточка судоводителя

Приложение N 1 к Правилам аттестации граждан на право управления маломерным судном




Место для
  фото


      М.П.


                   ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СУДОВОДИТЕЛЯ
                   (При утере не возобновляется)


                             Председателю экзаменационной комиссии
                             _________________ отделения (участка)
                             Государственной инспекции
                             по маломерным судам МЧС России по ___
                             _____________________________________
                                    (наименование субъекта
                                     Российской Федерации)
                             от __________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество,
                             _____________________________________
                                           год рождения)
                             _____________________________________
                                         (домашний адрес)


                             ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления
__________________________________________________________________
     (указать тип (типы) маломерного судна: катер, мотолодка,
          парусное, гидроцикл, морское прогулочное судно
         с главными двигателями мощностью 55 кВт и более)
в районе _________________________________________________________
             (указать район (районы) плавания: МП, ВВП, ВП)
Представляю документы:
1. _______________________________________________________________
         (наименование документа об обучении, кем выдан,
                       номер и дата выдачи)
2. _______________________________________________________________
      (медицинская справка о годности к управлению маломерным
      судном, номер, дата выдачи, наименование медучреждения)
3. _______________________________________________________________
      (фотографии 3 x 4 - 2 шт., другие документы - наименование
                        и дата выдачи)
4. _______________________________________________________________
                     (другие документы, указать)
Предъявлен _______________________________________________________
               (паспорт, удостоверение личности, серия, номер,
                     дата выдачи, кем выдан, регистрация -
__________________________________________________________________
         заполняется секретарем комиссии в день экзамена)


"__" ____________ 20__ г.               __________________________
                                            (подпись заявителя)


Решение о допуске к экзаменам ____________________________________
__________________________________________________________________
       (оформляется председателем комиссии, дата, подпись;
             при отказе - обоснование, дата, подпись)


                     (продолжение на обороте)


                       (оборотная сторона)


               РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗАМЕНОВ (собеседования)


------------------------------------T--------T------T-------T----¬
¦ Наименование дисциплины и районов ¦ Оценка ¦Дата  ¦Подпись¦При-¦
¦              плавания             ¦ знаний ¦приема¦экзаме-¦ме- ¦
¦                                   ¦(зачет, ¦экза- ¦натора ¦ча- ¦
¦                                   ¦незачет)¦менов ¦       ¦ние ¦
+-----------------------------------+--------+------+-------+----+
¦Судовождение и правила пользования ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
¦маломерными судами                 ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
+-----------------------------------+--------+------+-------+----+
¦МП - Внутренние морские воды и     ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
¦территориальное море               +--------+------+-------+----+
¦                                   ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
+-----------------------------------+--------+------+-------+----+
¦ВВП - Внутренние водные пути       ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
¦                                   +--------+------+-------+----+
¦                                   ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
+-----------------------------------+--------+------+-------+----+
¦ВП - Внутренние воды (не включенные¦        ¦      ¦       ¦    ¦
¦в Перечень внутренних водных путей +--------+------+-------+----+
¦Российской Федерации)              ¦        ¦      ¦       ¦    ¦
L-----------------------------------+--------+------+-------+-----


На основании   Протокола  заседания  экзаменационной  комиссии  от
"__" _____________ 20__ г. N _____________________________________
                             (фамилия, имя, отчество судоводителя)
выдано  удостоверение  серии "__" N __________ на право управления
__________________________________________________________________
                       (тип судна (судов);
                         площадь парусов)
в районе (районах) плавания: _____________________________________


Председатель экзаменационной комиссии ____________________________
                                             (наименование
                                             инспекторского
                                             подразделения)
__________________________________________________________________
  (наименование ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации)


"__" ___________ 20__ г.  ______________________  ________________
                                (подпись             (фамилия,
                              председателя            инициалы)
                                комиссии)
                           М.П.


Практические навыки управления судном: _________________ проверены
                                         (тип (типы)
                                            судна)
_________________   ______________________________________________
 (дата проверки)       (должность, фамилия, инициалы и подпись
                        должностного лица, проверившего навыки
                                    управления)


"__" ___________ 20__ г.  _________________________  _____________
                           (подпись госинспектора)     (фамилия)







  • Рубрики

  • Счетчики
    Рейтинг@Mail.ru
    Rambler's Top100